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整骨院の不正請求の実例(保険者の情報提供の個別指導)のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での個別指導

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、保険者の情報提供(文書照会をした結果の架空請求の疑い)での個別指導、監査、受領委任の取扱いの中止の実例をご紹介します。九州厚生局の平成30年3月付けの取扱いの中止の実例であり、簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

保険者の情報提供で個別指導、監査、中止となった整骨院


 1 個別指導、監査に至った経緯

九州厚生局の公表資料によれば、整骨院が個別指導に至った経緯、監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 保険者からの架空請求の情報提供
平成28年12月、九州厚生局鹿児島事務所及び鹿児島県に、整骨院の患者に対して文書照会を行った保険者(奄美市)から、照会期間内には施術を受けていない患者がいるなど不正請求が疑われる旨の情報提供があった。

2 架空請求の自認による個別指導の中断 
平成29年5月、開設者で施術管理者でもある柔道整復師に対し個別指導を実施したところ、柔整師が、実際には施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして療養費の請求を行ったことを認めたため、個別指導を中断した。

3 患者調査の実施、不正請求の確認
平成29年10月に患者調査を実施したところ、平成28年中は整骨院では一度も施術を受けていない旨の回答を2名から得た。

4 個別指導の再開、監査の実施 
平成29年10月に個別指導を再開したところ、療養費を請求しているにもかかわらず、その根拠となる施術録が作成されていないものや、同一患者の同一年月分の施術録が2部作成されているなどの事実が判明し、不適切な請求を行っていることが強く疑われたため個別指導を中止し、平成29年12月に監査を実施した。

 2 受領委任の取扱いを中止とした理由等

1 取扱い中止の理由:不正請求

@ 療養費の架空請求
実際には施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして施術録に不実記載し、療養費を不正に請求していた。

A 療養費の付け増し請求
実際に行った施術に行っていない施術を付け増して、療養費を不正に請求していた。

2 受領委任の取扱いを中止とする根拠規定
柔道整復師の施術に係る療養費について
別添1協定書第2章13の(1)及び(2)
平成22年5月24日付保発第0524第2号厚生労働省保険局長通知
最終改正:平成29年9月4日付保発0904第2号

3 受領委任の取扱いの中止年月
平成30年3月

※ 当該柔道整復師及び当該開設者が開設する施術所は、以後、原則として5年間は、療養費に係る新規の受領委任の取扱いが認められない。
※ この措置は、九州厚生局及び鹿児島県が共同して監査を実施した結果、実際には施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして療養費を不正に請求していたことなどが判明したことによるものである。

 3 療養費の不正請求

監査において確認した不正請求に係る柔道整復施術療養費支給申請書の件数及び金額

【平成28年1月〜平成28年11月】
・ 不正請求 7名分 支給申請書 15件 10万2067円

※ 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。


個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。


整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での個別指導

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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