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接骨院の情報提供(患者)での個別指導の実例のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者の情報提供での個別指導

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、接骨院での患者の情報提供に基づく個別指導による中止相当の実例をご紹介します。東海北陸厚生局の平成25年4月付けの取扱いの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

接骨院の患者の情報提供による個別指導の実例


 1 個別指導、監査の経緯(患者情報提供)

東海北陸厚生局の公表資料によれば、接骨院が個別指導に至った経緯、監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 医療費通知をみた患者からの情報提供
平成23年4月、保険者を経由して、医療費通知を見た患者から、「医療費通知に受診していない月の記載がある。」旨の情報提供があった。

2 監査の実施、架空請求・付増請求の確認 
平成24年11月5日、同年12月3日、同年12月4日、平成25年1月22日、同年1 月23日、同年2月5日に当該施術管理者に対し、東海北陸厚生局と富山県が共同で監査を実施したところ、施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして療養費請求したとする架空請求などの不正請求を確認した。

3 受領委任の取扱いの中止相当
当該施術管理者は、既に平成24年3月31日に受領委任の取扱いを辞退しているため、平成25年4月24日付で当該施術管理者の療養費の受領委任の取扱いを中止相当とすることとした。

 2 患者の情報提供を端緒に中止相当とした理由等

1 取扱い中止相当の理由
(1)監査において判明した不正請求の主な事例
架空請求
・施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして療養費を不正に請求していた。
付増請求
・実際に行った保険施術に行っていない保険施術を付け増して療養費を不正に請求していた。
その他の請求
・療養費の支給対象外である慢性疾患等について、外傷性の負傷であるとして療養費を不正に請求していた。
・実態のない負傷名をつけて、実際の施術部位とは違う部位を施術したとして療養費を不正に請求していた。

2 受領委任の取扱いの中止相当年月
平成25年4月

※ 受領委任の取扱いの中止相当とは
  本来、中止措置とすべきであるが、受領委任の取扱いを辞退したり、既に施術所を廃止した場合には中止ができないため、中止となった場合と同等の措置(以後原則5年間受領委任の取扱いを認めない。)を行うものである。
  当該柔道整復師は、以後原則5年間療養費の受領委任の取扱いができない。

 3 療養費の不正請求の金額等

1 監査時に判明した不正請求額(概算額)
平成22年8月から平成24年1月施術分
 合計 19名分
 金額 197万6320円

2 今後の東海北陸厚生局の対応
(1)今回の監査時に判明した不正請求額については、当該柔道整復師から保険者へ返還するように指導していく。また、当該柔道整復師に対しては自主点検を指示し、過去に同様の事例がある場合は、自主返還を指導する。
(2)療養費の一部負担金については、領収書及び明細書の発行が義務化されたところであるため、保険者等に協力を求め被保険者への周知に努めたい。(注)
(3)保険給付の適正化を図るため、柔道整復師に対して、療養費の支給申請等に係る適正な取扱いについて、更に指導を徹底し、再発防止に努めていきたい。

注:平成22年9月1日施術分より療養費の一部負担金の支払いを受ける際は、領収書を無償で交付しなければならない。また、患者より費用に係る明細書の発行を求められた場合には明細書を交付することとされた。


個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。


整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での個別指導

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

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