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整骨院の不正請求の実例(個別指導を経ず患者調査から監査)のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、個別指導が実施されず患者調査の実施から直ちに監査となり療養費不正請求での受領委任の取扱いの中止相当となった実例をご紹介します。九州厚生局の平成30年3月付けの取扱いの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

患者調査の結果から個別指導を経ずに監査となった整骨院


 1 監査に至った経緯

九州厚生局の公表資料によれば、整骨院が監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 患者調査を実施した保険者からの情報提供
九州厚生局長崎事務所及び長崎県に、整骨院に係る患者調査を実施した保険者から、実際に患者が通院した日数よりも療養費が多く請求されていることが疑われる旨の情報提供がなされた。

2 厚生局の患者調査の実施、監査の実施
このため、患者調査を実施したところ、実際には患者が通院していない月について療養費の請求が行われている架空請求が強く疑われたため監査を実施した。

 2 受領委任の取扱いを中止相当とした理由等

1 取扱い中止相当の理由

(1) 不正請求
@ 架空請求
実際には行っていない柔道整復に係る施術を行ったものとして療養費を不正に請求していた。

A 負傷名などの虚偽記載
実際には療養費の支給対象となる負傷ではないにもかかわらず、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を付して施術録に記載(入力を含む)し、当該負傷に関し施術を行ったとして療養費を不正に請求していた。

(2) 不当請求
@ 初検時相談支援料の不当請求
初検時相談支援料について、患者に対して説明した施術に伴う日常生活等で留意すべき事項等を施術録に記載していないにもかかわらず不当に請求していた。

2 受領委任の取扱いを中止相当とする根拠規定
「柔道整復師の施術に係る療養費について」
別添2 受領委任の取扱規程 第2章13の(1)及び(2)
平成22年5月24日付保発第0524第2号 厚生労働省保険局長通知
最終改正:平成29年9月4日付保発0904第2号

3 受領委任の取扱いの中止相当年月
平成30年3月

※ 当該柔道整復師及び当該開設者が開設する施術所は、以後、原則として5年間は、療養費に係る新規の受領委任の取扱いが認められない。
※ 柔道整復師は、平成29年10月付で受領委任の取扱いを辞退していることから中止相当としている。
※ この措置は、九州厚生局及び長崎県が共同して監査を実施した結果、実際には行っていない柔道整復に係る施術を行ったものとして療養費を不正に請求していたこと、また、療養費の支給対象となる負傷ではないにもかかわらず、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を付して施術録に記載(入力を含む)し、当該負傷に関し施術を行ったとして療養費を不正に請求していたことが判明したことによるものである。

 3 療養費の不正請求、不当請求

監査において確認した不正請求及び不当請求に係る柔道整復施術療養費支給申請書の件数及び金額

【平成27年11月〜平成29年3月】
・ 不正請求 6名分 支給申請書 32件 48万7270円
・ 不当請求 8名分 支給申請書  9件     315円


※ 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。


個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。


整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での個別指導

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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