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整骨院の療養費の架空請求での個別指導の実例のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、整骨院での架空請求による受領委任の取扱いの中止相当の実例をご紹介します。九州厚生局の平成29年2月付けの取扱いの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

療養費の架空請求での整骨院の個別指導の実例


 1 個別指導、監査に至った経緯

九州厚生局の公表資料によれば、整骨院が個別指導に至った経緯、監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 厚生局への架空請求の情報提供
九州厚生局熊本事務所に、「整骨院で施術を受けた患者に係る医療費通知の受療日数と患者自身が記録していた受療日数が相違している。」との情報提供があった。

2 架空請求の確認
当該情報提供内容を確認したところ、患者自身が主張する受療日数と支給申請書に記載されている施術日及び施術日数とが相違していることが判明した。

3 患者調査の実施、監査の実施
これらのことから、患者調査を実施したところ、患者の一部について、整骨院で柔道整復に係る施術を受けていない日の療養費が請求されていること(架空請求)が強く疑われたため、施術管理者である柔道整復師に対し監査を実施した。

 2 受領委任の取扱いを中止相当とした理由等

1 取扱い中止相当の理由:不正請求
実際には患者が施術を受けていない日及び施術を行っていない施術内容について、柔道整復に係る施術を行ったものとして、施術日数及び施術内容を付け増して、療養費を不正に請求していた。

2 受領委任の取扱いを中止相当とする根拠規定
柔道整復師の施術に係る療養費について
別添2 受領委任の取扱規定 第2章13の(1)及び(2)
平成22年5月24日付保発第0524第2号 厚生労働省保険局長通知
最終改訂:平成25年4月24日付保発0424第2号

3 受領委任の取扱いの中止相当年月
平成29年2月

※ 当該柔道整復師及び当該開設者が開設する施術所は、以後、原則として5年間は、療養費に係る新規の受領委任の取扱いが認められない。
※ この措置は、九州厚生局及び熊本県が共同して監査を実施した結果、実際には患者が施術を受けていないにもかかわらず、柔道整復に係る施術を行ったものとして(架空請求)、施術日数及び施術内容を付け増して、療養費を不正に請求していたことが判明したことによるものである。

 3 療養費の不正請求(架空請求)

監査において確認した不正請求に係る柔道整復施術療養費支給申請書の件数及び金額

【平成28年1月〜平成28年9月】
・ 不正請求 50名分 支給申請書 100件 50万6224円

※ 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。


個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。


整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での個別指導

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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