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整骨院のマッサージでの療養費の不正請求の実例のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、マッサージでの療養費の不正請求による受領委任の取扱いの中止相当の実例をご紹介します。九州厚生局の平成28年10月付けの取扱いの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

マッサージの不正請求での個別指導の実例


 1 個別指導、監査に至った経緯

九州厚生局の公表資料によれば、整骨院が個別指導に至った経緯、監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 保険者からの不正請求の情報提供
平成27年3月、鹿児島県から九州厚生局鹿児島事務所に、保険者(鹿児島市)が整骨院の患者に対して文書照会を行ったところ、「負傷原因や負傷部位が相違し保険適用外の傷病(慢性の肩こり、腰痛)に対する施術について保険請求している。」、「一部負担金が正しく徴収されていない。」との情報提供があった。

2 個別指導の実施、中断
平成28年1月、当該施術所に対し個別指導を実施したところ、負傷原因及び負傷部位について、施術録の記載内容と文書照会の結果が相違している例が複数確認されたため、個別指導を中断した。

3 患者調査での不正請求の疑いの確認
平成28年2月から同年3月にかけて患者調査を実施したところ、負傷名、負傷原因について、支給申請書の記載内容と患者からの回答に相違がみられた。
また、一部負担金の徴収額が一律(100円、200円または300円)であるとの回答がほとんどであった。

4 マッサージの不正請求の疑いでの監査の実施
平成28年4月に個別指導を再開し、柔道整復師に対し、負傷名、負傷原因及び一部負担金に関し、患者調査と支給申請書の内容とが異なっていることについて説明を求めるも、明確な説明はなく、単なる肩こり等へのマッサージ(本来、療養費の支給対象とはならないもの)について療養費の請求を行っていることが強く疑われたため、個別指導を中止し、監査を実施した。

 2 受領委任の取扱いを中止相当とした理由等

1 取扱い中止相当の理由:不正請求
実際には療養費の支給対象となる負傷ではないにもかかわらず、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を付して施術録に記載し、当該負傷に関し施術を行ったとして療養費を不正に請求していた。

2 受領委任の取扱いを中止相当とする根拠規定
柔道整復師の施術に係る療養費について
別添2 受領委任の取扱規定 第2章13の(1)及び(2)
平成22年5月24日付保発第0524第2号 厚生労働省保険局長通知
最終改訂:平成25年4月24日付保発0424第2号

3 受領委任の取扱いの中止相当年月
平成28年10月

※ 当該柔道整復師は、平成28年6月付けで施術所を廃止し、受領委任の取扱いを辞退していることから中止相当としている。
※ 当該柔道整復師及び当該開設者が開設する施術所は、以後、原則として5年間は、療養費に係る新規の受領委任の取扱いが認められない。
※ この措置は、九州厚生局及び鹿児島県との共同による監査を実施した結果、実際には療養費の支給対象となる負傷ではないものを、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を付して施術を行ったとして、療養費を不正に請求していたことが判明したことによるものである。

 3 マッサージでの療養費の不正請求

監査において確認した不正請求に係る柔道整復施術療養費支給申請書の件数及び金額

【平成27年5月〜平成27年11月】
・ 不正請求 69名分 支給申請書 254件 420万2893円

※ 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。


個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。


整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での個別指導

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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