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整骨院の不正請求の実例(被保険者への文書照会での個別指導)のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会での中止

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、保険者が被保険者に文書照会を実施し、その結果、不正請求が疑われ、情報提供がなされ個別指導となり、監査、受領委任の取扱いの中止相当となった実例をご紹介します。関東信越厚生局の平成30年3月付けの取扱いの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

保険者の被保険者への文書照会で個別指導となった整骨院


 1 個別指導、監査に至った経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、整骨院が個別指導に至った経緯、監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 保険者の被保険者への文書照会
保険者が被保険者に対して文書照会を行ったところ、被保険者は当該整骨院に行ったことがなく、柔道整復施術療養費支給申請書に記載されている施術日は、エステティックサロンへリラクゼーションを受けに行っていたとの回答があったため、当該エステティックサロンから被保険者証の情報が当該整骨院へ提供され、当該整骨院において不正請求が行われている可能性があるとの情報提供があった。

2 無資格者による他の施術所での施術
個別指導を実施したところ、不正請求が強く疑われたため、平成29年5月から平成29年10月まで計5日間の監査を実施し、監査の結果として、「2 受領委任の取扱いを中止相当とした理由等」に記載した不正請求の事実を確認した。

 2 受領委任の取扱いを中止相当とした理由等

1 取扱い中止相当の理由:不正請求

@ 他の施術所での施術の不正請求
受領委任の申し出において承諾した施術所(以下「承諾施術所」という。)以外の場所で行った有料サービスを承諾施術所で施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。

A 柔道整復師でない者の施術の不正請求
はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師が行った施術を、柔道整復師が施術を行ったものとして療養費を不正に請求していた。

2 受領委任の取扱いの中止相当年月
平成30年3月

※ 当該柔道整復師は、以後原則5年間は新たに療養費の受領委任の取扱いができない。なお、開設者についても、以後原則5年間は新たに療養費の受領委任の取扱いができない。
※ 当該柔道整復師は、平成29年7月付けで受領委任の取扱いを辞退していることから中止相当としている。

 3 療養費の不正請求

監査で判明した不正請求額

【平成24年6月〜平成29年4月】
・ 不正請求 84名分 124万0181円


個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。


整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での個別指導

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

SUNBELL LAW OFFICE柔道整復師 不正請求 被保険者

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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