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入院中の患者の療養費の不正請求で厚生局の監査となった実例です。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(16):入院中の患者の不正請求

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、入院期間中の患者について療養費を請求していたことから不正請求の疑義が生じ、監査となり受領委任の取扱いの中止相当となった実例をご紹介します。近畿厚生局の平成30年12月付けの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

入院期間中の患者の不正請求で監査となった整骨院


 1 監査に至った経緯

近畿厚生局の公表資料によれば、柔道整復師の施術所について、監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 柔道整復師の詐欺での逮捕の報道
保険者から療養費の不正請求があったとの情報提供があり、監査の要否を検討したところ、入院期間中であるにも関わらず、療養費の請求がされている事実があった。

2 不正請求の疑義に基づく監査の実施
患者が入院中に療養費が請求されており、不正請求の疑義が濃厚であったことから、当該柔道整復師に対して監査を実施した。

 2 受領委任の取扱いの中止相当の理由

1 取扱い中止相当の主な理由

(不正事項)
@ 架空請求
施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。

A 付増請求
実際の施術日以外に施術を行ったものとして、施術日数を付け増して、療養費を不正に請求していた。

2 中止相当年月日
平成30年12月22日
当該柔道整復師は、原則として以後5年間は療養費の受領委任の取扱いができない。

(根拠規定)
柔道整復師の施術に係る療養費について(平成22年5月24日付け保発0524第2号厚生労働省保険局長通知 最終改正:平成30年5月24日付け保発0524第2号厚生労働省保険局長通知)

 3 監査で判明した不正請求額

平成26年5月〜平成28年1月施術分

 不正請求 5名分 10万1241円

【参考】
「柔道整復施術療養費の受領委任の取扱い」とは
施術を受けた患者は、要した費用のうち一部負担金のみを柔道整復師に支払い、残りの費用は患者から療養費の受領の委任を受けた柔道整復師が保険者に請求できる取扱いのことです。
受領委任の取扱いの中止措置を受けた柔道整復師は、原則として中止後5年間は受領委任の取扱いができません。

「受領委任の取扱いの中止相当」とは
本来中止措置とすべきであるが、既に受領委任の取扱いを辞退しており中止ができないため、中止となった場合と同等の措置(原則として5年間は受領委任の取扱いを認めない)を行うものです。


個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。


整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
入院中の患者の不正請求で監査になった実例の他、様々なケースをご紹介しています。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での個別指導

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

13 整骨院、接骨院の個別指導の実例(13):詐欺の有罪判決後の監査

14 整骨院、接骨院の個別指導の実例(14):無資格者施術の情報提供

15 整骨院、接骨院の個別指導の実例(15):不正請求の謝罪文の提出

16 整骨院、接骨院の個別指導の実例(16):入院中の患者の不正請求

17 整骨院、接骨院の個別指導の実例(17):架空請求の逮捕後の監査

18 整骨院、接骨院の個別指導の実例(18):指導中断後の施術所廃止

19 整骨院、接骨院の個別指導の実例(19):中国四国厚生局の指導

20 整骨院、接骨院の個別指導の実例(20):東海北陸厚生局の監査

21 整骨院、接骨院の個別指導の実例(21):関東信越厚生局の指導

22 整骨院、接骨院の個別指導の実例(22):交通事故不正請求と監査

23 整骨院、接骨院の個別指導の実例(23):近畿厚生局の監査

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