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整骨院の不正請求の実例(保険者の情報提供で個別指導を経ず監査)のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):情報提供(保険者)での監査

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、保険者からの情報提供で個別指導を経ず直ちに監査となり、その後、療養費不正請求での受領委任の取扱いの中止となった実例をご紹介します。中国四国厚生局の平成30年3月付けの取扱いの中止の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

保険者からの情報提供で個別指導を経ず監査となった整骨院


 1 監査に至った経緯

中国四国厚生局の公表資料によれば、整骨院が監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 保険者からの情報提供による監査
保険者から療養費の不正請求に係る情報提供があり、中国四国厚生局と広島県が共同で監査を実施した。

 2 受領委任の取扱いを中止とした理由等

1 取扱い中止の理由

(不正事項)
@ 負傷原因の虚偽記載による不正請求
負傷原因を患者に確認することなく、施術録に不実記載し、療養費を不正に請求していた。

A 施術所外施術の不正請求
療養費の支給対象とならない施術所又は患家以外の場所で行った施術について、保険施術として施術録に記載し、療養費を不正に請求していた。

(不当事項)
@ 初検時相談支援料の不当請求
算定要件を満たさない初検時相談支援料を不当に請求していた。

A 急性外傷の根拠の乏しい不当請求
施術録に患者から確認した負傷原因の記載がなく、急性又は亜急性の外傷性の負傷である根拠が乏しいまま療養費を不当に請求していた。

2 受領委任の取扱いを中止とする根拠規定
柔道整復師の施術に係る療養費について
平成22年5月24日付け保発0524第2号厚生労働省保険局長通知

3 受領委任の取扱いの中止年月
平成30年3月

※ 係る柔道整復師は、以後原則として5 年間療養費の受領委任の取扱いができない。
※ 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いとは、施術を受けた患者は、施術に要した費用のうち、一部負担金のみを柔道整復師に支払い、残りの費用は、患者から療養費の受領の委任を受けた柔道整復師が保険者に請求する取扱いのことである。なお、この受領委任の取扱いが中止になると、患者は、施術に要した費用の全額を一旦施術者に支払い、一部負担金を除いた残りの費用を保険者に療養費として請求することとなる。受領委任の取扱いの中止措置を受けた柔道整復師は、原則として中止後5年間は受領委任の取扱いができない。

 3 監査時に判明した不正、不当請求額

平成28年9月〜平成29年5月施術分
・ 不正請求 19名分 22万2620円
・ 不当請求  3名分  2万4230円
合計     20名分 24万6850円


※ 監査で判明した分以外についても不正・不当請求のあったものについては、最初に監査を行った日の前月から5年前まで遡り保険者等へ返還させることとしている。


個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。


整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での個別指導

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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