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整骨院の施術所外施術(不正請求)での個別指導の実例のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、施術所以外の場所での施術の不正請求による受領委任の取扱いの中止相当の実例をご紹介します。東海北陸厚生局の平成27年2月付けの取扱いの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

施術所外施術の不正請求での個別指導の実例


 1 個別指導、監査に至った経緯

東海北陸厚生局の公表資料によれば、整骨院が個別指導に至った経緯、監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 トレーナー契約での学校での施術所外施術
トレーナー契約を締結している高等学校へ赴き、生徒に対して部活動終了後に治療を行い、療養費として請求しているとの情報提供があった。

2 個別指導の実施、中断
平成25年9月27日に当該柔道整復師に対し、東海北陸厚生局と静岡県が共同で個別指導を実施したところ、柔道整復師による聴取内容、施術録の記載内容から療養費の請求内容に疑義が生じたため、個別指導を中断した。

3 監査の実施、施術所外施術(不正請求)の確認
平成26年2月28日、同年5月23日、同年7月18日及び同年9月19日に東海北陸厚生局と静岡県が共同で監査を実施したところ、施術所以外の場所で施術を行ったにもかかわらず、施術所で行ったとして、不正に療養費の支給申請を行っていた等の事実を確認した。

4 不正請求(施術所外施術)による中止相当
当該柔道整復師は、既に平成25年9月28日に施術所を廃止しているため、平成27年2月11日付で当該柔道整復師の療養費の受領委任の取扱いを中止相当とすることとした。

 2 受領委任の取扱いを中止相当とした理由等

1 取扱い中止相当の理由
(1)監査において判明した不正請求の主な事例
施術所以外の場所で施術を行ったにもかかわらず、施術所で行ったとして、不正に療養費の支給申請を行っていた。
(2)監査において判明した不当請求の主な事例
・ 施術録に、患者の主訴・症状経過の記載がないにもかかわらず、不当に療養費の支給申請を行っていた。
・ 継続した施術を行ったにもかかわらず、誤って初検の施術を行ったとして、不当に療養費の支給申請を行っていた。

2 受領委任の取扱いを中止相当とする根拠規定等
(1)根拠通知
「柔道整復師の施術に係る療養費について」(平成22年5月24日付保発0524第2号 最終改正:平成25年4月24日付保発0424第2号)
当該施術所は、同通知別添2「受領委任の取扱規程」に基づき、東海北陸厚生局長及び静岡県知事の承諾を得て受領委任の取扱いを行っていたが、「受領委任の取扱規程」第2章11(施術所の制限)に違反したものである。
(2)受領委任の取扱い
療養費は、本来、患者が費用の全額を支払った後、保険者へ請求を行い、現金給付を受けること(償還払い)が原則であるが、例外的な取扱いとして、地方厚生局長及び都道府県知事と柔道整復師が受領委任の契約を結ぶことによって、患者は窓口で自己負担分相当額を支払い、残りは柔道整復師が柔道整復施術療養費として保険者へ請求を行い、現金給付を受ける。

3 受領委任の取扱いの中止相当年月
平成27年2月

※ 当該柔道整復師は、以後原則5年間療養費の受領委任の取扱いができない。
※ 受領委任の取扱いの中止相当とは:本来、受領委任の取扱規程第2章13に規定する中止措置とすべきであるが、既に施術所を廃止して中止ができないため、中止と同等の措置(以後原則として5年間受領委任の取扱いを認めない。)を行うものである。

 3 療養費の不正請求の金額等

1 監査時に判明した不正・不当請求額
平成23年6月から平成25年6月施術分
 不正金額 27名分 金額 7万7427円
 不当金額  5名分 金額10万0280円

2 今後の東海北陸厚生局の対応
今回の監査時に判明した不正及び不当請求額については、当該柔道整復師から保険者へ返還するように指導していく。また、当該柔道整復師に対しては自主点検を指示し、過去に同様の事例がある場合は、自主返還を指導する。
保険給付の適正化を図るため、柔道整復師に対して、療養費の支給申請等に係る適正な取扱いについて、更に指導を徹底し、再発防止に努めていきたい。


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整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
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 個別指導と監査の対応法

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9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

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12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

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