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整骨院の不正請求の実例(部位転がしでの指導監査)のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、無資格者施術での詐欺により逮捕された柔道整復師について、その後、部位転がしなどの不正請求により監査となり受領委任の取扱いの中止相当となった実例をご紹介します。九州厚生局の平成30年1月付けの取扱いの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

逮捕後に不正請求(部位転がし)で監査となった整骨院


 1 監査に至った経緯

九州厚生局の公表資料によれば、整骨院が監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 無資格者施術での逮捕
柔道整復師の免許がないにもかかわらず有資格者が施術を行ったように装い、患者が加入する社会保険から2万6千円をだまし取ったとして、整骨院の開設者が柔道整復師法違反と詐欺の疑いで、また、当時の施術管理者が詐欺の疑いで大分県警に逮捕された旨の報道がなされた。

2 部位転がしによる不正請求のよる監査
保険者から支給申請書の写しを取り寄せ点検した結果、複数の患者について、数か月おきに負傷部位が変わり、負傷と治癒を繰り返す施術、いわゆる「部位転がし」により長期間にわたり不適切な療養費の請求を繰り返していることが確認されたため監査を実施した。

 2 受領委任の取扱いを中止相当とした理由等

1 取扱い中止相当の理由:不正請求

(1) 不正請求
@ 無資格者施術
柔道整復師の資格を有しない者が行った施術について、療養費を不正に請求していた。

A 部位転がしによる不正請求
実際には療養費の支給対象となる負傷ではないにもかかわらず、療養費の支給対象となるよう偽った負傷名や負傷原因を施術録に記載(入力を含む。)し、当該負傷に関し施術を行ったとして療養費を不正に請求していた。

(2) 施術書類の保存義務違反
受領委任の取扱いを行っていた期間の施術に関する帳簿及び書類を保存していなかった。

2 受領委任の取扱いを中止相当とする根拠規定
柔道整復師の施術に係る療養費について
別添2「受領委任の取扱規程」第2章13の(1)及び(2)
平成22年5月24日付保発第0524第2号 厚生労働省保険局長通知
最終改正:平成25年4月24日付保発0424第2号

3 受領委任の取扱いの中止相当年月
平成30年1月

※ 当該柔道整復師及び当該開設者が開設する施術所は、以後、原則として5年間は、療養費に係る新規の受領委任の取扱いが認められない。
※ この措置は、九州厚生局及び大分県が共同して監査を実施した結果、柔道整復師の資格を有しない者が行った施術や、実際には療養費の支給対象となる負傷でないものに対する施術を、療養費の支給対象となるもののように偽って療養費を不正に請求していたことが判明したことによるものである。
※ 係る施術所は、平成29年2月付で施術所を廃止していることから中止相当としている。

 3 療養費の不正請求

監査において確認した不正請求に係る柔道整復施術療養費支給申請書の件数及び金額

【平成28年1月〜平成28年12月】
・ 不正請求 14名分 支給申請書 84件 32万2252円

※ 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正請求の件数及び金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。


個別指導、監査に臨む整骨院・接骨院の柔道整復師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。


整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):整骨院の架空請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での個別指導

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

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書籍:こんな患者さんとのトラブル&ハプニング

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書籍:歯科医院の事業承継とM&A

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