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整骨院の不正請求の実例(柔道整復師の無資格者の施術)のコラムです。整骨院・接骨院の個別指導・監査は、柔道整復師の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者施術での不正請求

整骨院の個別指導、監査に強い弁護士の鈴木陽介です。

個別指導・監査には、弁護士に同席させるべきです。


ここでは、柔道整復師の資格がない者(無資格者)による施術の療養費不正請求での受領委任の取扱いの中止相当の実例をご紹介します。九州厚生局の平成29年10月付けの取扱いの中止相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

整骨院・接骨院の個別指導と監査については、以下のコラムもご覧いただければ幸いです。

【コラム】整骨院、接骨院の個別指導と監査の上手な対応法

無資格者(柔道整復師)施術の不正請求で中止となった整骨院


 1 個別指導、監査に至った経緯

九州厚生局の公表資料によれば、整骨院が個別指導に至った経緯、監査に至った経緯は以下のとおりです。

1 肩こりや疲労などのマッサージでの療養費請求の情報提供
九州厚生局に、整骨院鍼灸院において、特定の会社関係者しか利用しておらず、肩こりや疲労等へのマッサージについて、柔道整復施術療養費の請求を行っている旨の情報提供があった。

【コメント】
柔道整復師への個別指導、監査は、基本的に、保険者や患者、退職者など含むスタッフなどのからの情報提供が端緒となり、開始されることになります。もっとも、情報提供があれば必ず厚生局が個別指導・監査を開始する、というわけではありません。単純な比較はできませんが、厚生労働省の公表資料によれば、柔道整復に関して、令和2年度(令和2年4月〜令和3年3月)で302件の情報提供があり、対して、令和2年度に厚生局が実施した個別指導は22件となっています。どのような情報提供で個別指導や監査が実施されるかは、総合的な判断によるものと考えられ、柔整での事例・ケースはもちろん、情報提供での医科、歯科の個別指導等の事例・ケースも参考になるものと思われます。

2 患者調査の実施、施術所以外の場所での施術の疑い
このため、患者調査を実施したところ、受領委任の取扱いが承諾された整骨院鍼灸院以外の場所での施術や負傷原因の相違が疑われたため監査を実施した。

【コメント】
本ケースでは、施術所外施術が指摘されていますが、このようなケースの場合、厚生局としては、そもそも施術所外での施術の実態がどこまであるのか、療養費が請求された日について施術所外での施術がすべて実施されているのか、疑っている場合があります。

 2 受領委任の取扱いを中止相当とした理由等

1 取扱い中止相当の理由:不正請求

@ 無資格者の施術の不正請求
柔道整復師の資格を有しない者が行った施術について、療養費を不正に請求していた。

A 施術所以外の場所での施術の療養費の不正請求
受領委任の取扱いが承諾された施術所以外の場所において行った施術について、療養費を不正に請求していた。

【コメント】
本ケースの端緒となった情報提供は、肩こりなどへのマッサージについて柔道整復施術療養費の請求を行っているとのものですが、中止相当の理由では、柔道整復師の無資格者の施術と施術所外施術がその理由となっています。厚生局が調査を進めるなかで、明らかになったものと思われます。厚生局が指導監査の流れで調査を進める中で、当初情報提供のあった事項以外についても、不正請求が確認されることが稀ではありません。なお、受領委任の中止相当年月は平成29年10月となります。

2 受領委任の取扱いを中止とする根拠規定
柔道整復師の施術に係る療養費について
別添2 受領委任の取扱規定 第2章13の(1)及び(2)
平成22年5月24日付保発第0524第2号 厚生労働省保険局長通知
最終改訂:平成25年4月24日付保発0424第2号

3 受領委任の取扱いの中止相当年月
平成29年10月

※ 当該柔道整復師及び当該開設者が開設する施術所は、以後、原則として5年間は、療養費に係る新規の受領委任の取扱いが認められない。
※ この措置は、九州厚生局及び長崎県が共同して監査を実施した結果、柔道整復師の資格を有しない者が行った施術や、受領委任の取扱いが承諾された施術所以外の場所において行った施術について、療養費を不正に請求していたことが判明したことによるものである。
※ 係る柔道整復師は、平成29 年3 月付で施術所を廃止し、受領委任の取扱いを辞退していることから中止相当としている。

 3 療養費の不正請求

監査において確認した不正請求に係る柔道整復施術療養費支給申請書の件数及び金額

【平成28年9月〜平成28年12月】
・ 不正請求 9名分 支給申請書 14件 6万7893円

※ 上記の件数及び金額は、監査で確認したもののみを計上しており、最終的な不正・不当請求の金額は、今後精査していくこととしているので、現時点では確定していない。


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整骨院、接骨院の個別指導と監査のコラム


整骨院・接骨院の個別指導と監査のコラムの一覧です。
無資格者(柔整師)での不正請求の実例の他、多数のコラムがございます。
個別指導(整骨院、接骨院)の際に、また日常の運営にご活用下さい。

 個別指導と監査の対応法

1 整骨院、接骨院の個別指導と監査

 整骨院・接骨院の個別指導の実例

1 整骨院、接骨院の個別指導の実例(1):一律100円のあんま

2 整骨院、接骨院の個別指導の実例(2):マッサージの不正請求

3 整骨院、接骨院の個別指導の実例(3):施術日数の水増し請求

4 整骨院、接骨院の個別指導の実例(4):施術所外施術の不正請求

5 整骨院、接骨院の個別指導の実例(5):監査拒否での中止

6 整骨院、接骨院の個別指導の実例(6):患者情報提供での監査

7 整骨院、接骨院の個別指導の実例(7):無資格者の施術の不正請求

8 整骨院、接骨院の個別指導の実例(8):被保険者への文書照会

9 整骨院、接骨院の個別指導の実例(9):保険者の情報提供での指導

10 整骨院、接骨院の個別指導の実例(10):患者調査からの監査

11 整骨院、接骨院の個別指導の実例(11):部位転がしでの指導監査

12 整骨院、接骨院の個別指導の実例(12):保険者情報提供での監査

13 整骨院、接骨院の個別指導の実例(13):詐欺の有罪判決後の監査

14 整骨院、接骨院の個別指導の実例(14):無資格者施術の情報提供

15 整骨院、接骨院の個別指導の実例(15):不正請求の謝罪文の提出

16 整骨院、接骨院の個別指導の実例(16):入院中の患者の不正請求

17 整骨院、接骨院の個別指導の実例(17):架空請求の逮捕後の監査

18 整骨院、接骨院の個別指導の実例(18):指導中断後の施術所廃止

19 整骨院、接骨院の個別指導の実例(19):中国四国厚生局の指導

20 整骨院、接骨院の個別指導の実例(20):東海北陸厚生局の監査

21 整骨院、接骨院の個別指導の実例(21):関東信越厚生局の指導

22 整骨院、接骨院の個別指導の実例(22):交通事故不正請求と監査

23 整骨院、接骨院の個別指導の実例(23):近畿厚生局の監査

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