損保の不正請求調査に強い、弁護士の鈴木陽介です。
サンベル法律事務所は、損保不正調査の対応業務を行っています。
刑事事件化の回避のため、損害保険会社への対応は、弁護士のサポートを受けるべきです。
整骨院が損害保険会社から不正請求（架空請求・水増し請求）を指摘された場合の対応のポイントをご説明します。
損害保険会社の不正請求調査の対応のポイント
１ 保険会社の不正請求の調査の流れ
損害保険会社が、整骨院・接骨院の交通事故の施術費用の請求について、不正請求を疑い、調査を開始するケースがあります。保険会社の調査が開始・実施された場合は、当該整骨院・接骨院に何らかの不正請求の疑いがあり、そのため、事実確認の必要が生じていたと考えるべきです。
不正請求（架空請求や水増し請求）の調査の結果、事実と異なる施術費用の請求がなされている疑いが深まれば、その整骨院、接骨院の開設者、管理者、柔道整復師などに対し、保険会社から事実関係の照会がなされることになります。また、状況により、その施術費用を請求した交通事故の被害者である患者にも、照会がなされることになります。
不正請求の調査を進めた結果、その整骨院・接骨院が悪質であると判断された場合などは、損害保険会社により、警察への被害届の提出、告訴などがなされることがあります。その場合は、刑事事件化し、刑事事件として、警察の捜査がなされ、場合により逮捕され、保険金詐欺の事件として、関係者の刑事裁判が行われ、有罪判決となるおそれもあります。
交通事故の施術費用の請求での保険金の詐欺で有罪判決となった場合は、柔道整復師については、柔道整復師法に基づき、行政処分（柔道整復師の免許取り消し、及び、柔道整復師の業務停止すなわちいわゆる免許停止）がなされる流れになります。行政処分については、
柔道整復師の行政処分のコラムに記載しています。
２ 保険会社の事情聴取に弁護士を同席させる
保険会社が不正請求（架空請求や水増し請求）を疑い整骨院などの開設者・管理者・柔道整復師に事情聴取が実施される事態となった場合には、必ず弁護士に相談し、対応方針について打ち合わせをしてから、弁護士を同席させて臨むことをお勧めします。損害保険会社による不正請求の調査は、警察による刑事事件の捜査と類似しており、損保会社の担当者や損保会社の弁護士はまさに不正請求調査のプロで、その道に詳しくない整骨院、接骨院の開設者・管理者・柔道整復師が、個人で適切な対応をすることはハードルが高いためです。
保険会社の事情聴取では、整骨院の開設者・管理者・柔道整復師が、事情聴取の結果を記載した調書へのサインを求められることが通例です。調書へサインすれば、その調書は重要な証拠となります。損保会社への事情聴取に準備をせずに臨んでしまうと、不適切な調書がその場で作成されてしまい、取り返しのつかない状況になることもあります。調書へのサインは、同席させた弁護士に内容を確認してもらってから行うことをお勧めします。
３ 保険会社の担当者とのコミュニケーション
保険会社は、交通事故での整骨院・接骨院の不正請求の事実をつかめば、必ず警察に被害届の提出、告訴などの手続きを行う、というわけではありません。刑事手続きに進むか否かは、総合的な判断により保険会社の組織的な内部決裁で決定されます。損保会社の考え方も、被害届の提出、告訴などを積極的に検討するか、消極的か、損保会社によりそれぞれです。
被害届の提出、告訴などを回避し刑事事件化を回避する適切な対応のために、損保会社の担当者、担当弁護士とのコミュニケーションが重要です。まさに調査の対象となっている整骨院、接骨院の柔整師の方には、冷静なコミュニケーションは困難であり、詳しい弁護士を間に入れて損保会社の担当者、担当弁護士から情報収集を行い、その収集した情報を踏まえ、対応を決定していくことが重要です。微妙なニュアンスなどの理解のためにも、弁護士を間に入れることをお勧めします。
交通事故の施術費用の請求に関して、損害保険会社の不正請求調査、面談に臨む整骨院・接骨院の柔整師の方は、お電話下さい。調査への対応を弁護士がアドバイスします。
交通事故の不正請求、柔道整復師の行政処分のコラム
交通事故の不正請求、柔道整復師の行政処分のコラムの一覧です。
損害保険会社による交通事故の不正請求の調査、行政処分に臨む整骨院、接骨院の方はご活用下さい。
交通事故の不正請求
１
損害保険会社の交通事故の不正請求の調査の対応法
柔道整復師の行政処分
１
柔道整復師の免許取り消し、業務停止の行政処分
柔道整復師の免許取消、業務停止の判例
１
免許取消・業務停止の判例（１）：暴力団との不正請求の免許取消し
２
免許取消・業務停止の判例（２）：柔道整復師免許取消しの取消訴訟