厚生局の歯科医院への個別指導・監査での保険医取消のコラムです。歯科医院の個別指導・監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

厚生局の個別指導、監査に強い弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている歯科個別指導監査のコラムです。

歯科の指導、監査での保険医療機関の指定の取消、保険医の登録の取消の実例をご紹介します。事例は、平成２９年８月付の取消事案であり、東北厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査に悩んでいる歯科医の方は、指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査は、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

１　歯科医院の個別指導と監査

不正請求で取り消しとなった歯科医院の実例

　１　取消の主な理由

東北厚生局の公表資料によれば、取消の理由は以下のとおりです。

１　保険医療機関の事故：付増請求、振替請求、二重請求
【保険医療機関の事故】
�@　付増請求
○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
例：実際には充填（複雑なもの）を行っていないにもかかわらず実施したとして、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。
�A　振替請求
○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
例：実際にはブリッジの支台の一部をインレーで製作したにもかかわらず、全部金属冠を支台とするブリッジを製作したとして、歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求していた。
�B　二重請求
○ 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。
例：自費診療として有床義歯を製作し、その費用を患者から徴収したにもかかわらず保険診療で製作したとして、一連の費用を請求していた。

２　保険医の事故：付増請求、振替請求、二重請求
【保険医の事故】
�@　付増請求
○ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
例：実際には充填（複雑なもの）を行っていないにもかかわらず実施したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求させていた。
�A　振替請求
○ 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
例：実際にはブリッジの支台の一部をインレーで製作したにもかかわらず、全部金属冠を支台とするブリッジを製作したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に歯冠修復及び欠損補綴の費用を請求させていた。
�B　二重請求
○ 自費診療として患者から費用を受領しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。
例：自費診療として有床義歯を製作し、その費用を患者から徴収したにもかかわらず保険診療で製作したとして診療録に不実記載し、保険医療機関に一連の費用を請求させていた。

　２　診療報酬の不正、不当請求額

監査において確認した不正・不当請求額（社保・国保・後期高齢の合計）
・不正請求額 　７３名分 １３７カ月分 　１，７８０，１４４円
・不当請求額 　３４名分 　５２カ月分 　　　　５８，０１８円
・合　計 　　１０７名分 １８９カ月分 　１，８３８，１６２円

（注）上記の金額は、監査で判明したものだけであり、最終的な不正・不当の金額は、今後精査していくこととしているので確定していない。

個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、お電話下さい。１時間１万円（税別）ですが、個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。

歯科、歯科医院のコラム

歯科医院の個別指導、監査をはじめとする歯科医院法務のコラムの一覧です。
個別指導（歯科）の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

　歯科の指導監査に関するコラム

１ 　歯科の個別指導と監査

　歯科医院法務のコラム

１ 　歯科医院の居抜きと開業

２ 　医療法人の法務

３ 　歯科医院の事業承継とM&A

４ 　歯科医師の廃業、破産

５ 　患者のクレーム、トラブル対応

６ 　歯科医療過誤、歯科医療ミス

７ 　歯科医師の医道審議会、行政処分