無資格者のエックス線撮影、ＣＴ撮影の不正請求での保険医取消のコラムです。保険医療機関への個別指導・監査は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

厚生局の個別指導、監査に強い弁護士です。

保険医・保険医療機関への個別指導、監査に臨む医師の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている個別指導監査のコラムです。

ここでは、無資格者のエックス線撮影、ＣＴ撮影、無資格者の検査及び傷病手当金意見書の虚偽記載での元保険医療機関の指定の取消相当、保険医の登録の取消の実例をご紹介します。事例は、平成２９年３月付の取消事案であり、近畿厚生局が公表した事例です。説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査に臨む医師の方は、指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査は、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧下さい。

１　個別指導と監査の上手な対応法

無資格者のエックス線撮影、ＣＴ撮影の不正請求での取消の実例

１　個別指導、監査の経緯

近畿厚生局の公表資料によれば、医院が個別指導、監査に至った経緯は以下のとおりです。

１　医師の不正での逮捕のマスコミ報道　
平成25年11月７日、無資格者によるエックス線撮影や心電図検査などが実施されていたとして、兵庫県警が、開設・管理者である医師を同日に逮捕した旨の報道があった。
また、同月28日、当該医療機関の従事者による傷病手金詐取の詐欺事件に関し、医師が関与していたとして同月27日に再逮捕された旨の報道があった。

２　個別指導の実施、無資格者診療の自認
平成26年９月26日、個別指導を実施したところ、医師は、無資格者による診療等を行っていたことを認めたものの、具体的な患者名等について明確な回答がなかったため、個別指導を中断した。

３　患者調査による無資格者診療・不正請求の確認
個別指導中断後に複数の者に対し患者調査を実施したところ、医師又は看護師以外の者から心電図検査を受けた旨及び医師以外の者からエックス線撮影及びＣＴ撮影を受けた旨の回答があった。
このため、当該医療機関では、多数の患者に対して無資格者による診療が行われ、かつ、診療報酬を不正に請求していた疑いが濃厚となった。

４　個別指導の中止、監査の実施
以上のことから、平成27年11月27日に個別指導を中止し、平成27年12月８日から平成28年９月２日まで計６日間の監査を実施した。

　２　取消処分、取消相当の主な理由

近畿厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査で判明した取消処分、取消相当の理由となる主たる事実は以下のとおりです。

１　無資格者のエックス線撮影、ＣＴ撮影の不正請求
医師、歯科医師又は診療放射線技師でない無資格者が行ったエックス線撮影又はＣＴ撮影に係る一連の費用を不正に請求していた。

２　無資格者による検査の不正請求
医師、歯科医師、看護師又は准看護師でない無資格者が行った検査に係る診療報酬を不正に請求していた。

３　傷病手当金意見書の虚偽記載の不正請求
実際には労務不能ではないことを承知していたにもかかわらず、傷病手当金意見書に労務不能である旨の虚偽の診断内容を記載したものについて、傷病手当金意見書交付料を不正に請求していた。

　３　診療報酬の不正、不当請求金額

監査において確認した不正・不当請求金額
　平成２３年３月〜平成２４年１２月
　・不正請求額　　８名分　　３１件　　１０万８０３３円
　・不当請求額　２６名分　２９１件　１０７万２５３９円

（注）監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。原則として、登録の取消の日及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。

個別指導、監査に臨む医師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスし、指導監査に弁護士が同席します。

保険医療機関への個別指導と監査のコラム

保険医療機関への個別指導と監査、行政処分のコラムの一覧です。
個別指導、監査、行政処分、医道審議会（医師免許取り消し・医業停止）でご活用下さい。

　保険医取消の実例紹介

１　 後発医薬品を先発医薬品とする不正請求

２　 診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消

３ 　検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求

４ 　死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正

５　 鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成

６ 　監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分

７　 無診察処方、無診察投薬による取消処分

８　 個別指導中の医師の入院と指導の延期

９　 歯科医の医道審議会、歯科医の行政処分